このフォームは、脳卒中相談窓口実績報告書の回答フォームに進むための仮登録ページです。

  • Ｅメールで連絡がとれるメールアドレスを入力してください。
  • 入力できましたら、[ 上記内容で仮登録する ] ボタンを押してください。
  • jsts@jmba.jpから入力されたメールアドレス宛に本登録ページご案内のメールが届きます。
  • ※上記メールアドレスからの通知メールが届くよう、あらかじめ受信設定をしてください。
  • ※特に、Gmailやdocomo、AU、softbankのメールアドレスをご利用の方は必ず受信設定してください。
  • ※通知メールが届かない場合、本登録に進めません。必ず受信設定をお願いいたします。
連絡先メールアドレス：
※半角英数記号のみで入力ください。